Secondo un recente rapporto di Agenas, quattro degli oltre 18 milioni di accessi ai pronto soccorso italiani registrati nel 2023 sarebbero impropri. Ma altrettanto improprio sarebbe ricondurre solo a questo la crisi dell’emergenza-urgenza nel nostro Paese, ormai strutturale e non certo risolvibile con interventi spot tappa-buchi. Ne è più che convinto il dottor Fabio De Iaco, presidente della Società italiana di medicina di emergenza urgenza (Simeu) e direttore della Struttura Complessa di Medicina d’Emergenza-Urgenza 1 dell’Ospedale Maria Vittoria Asl Città di Torino, che offre un’analisi puntuale della situazione, elaborata con la testa, ma riletta con il cuore. La ricetta è, almeno sulla carta, semplice: prevenire il ricorso al pronto soccorso, potenziando la medicina territoriale e alleggerire gli ospedali, favorendo le dimissioni ospedaliere verso strutture a minor intensità di cura. Ma, soprattutto, è necessario migliorare le condizioni economiche e di qualità di vita dei professionisti dell’emergenza-urgenza.
Valorizzazione economica e migliore qualità di vita
“Le difficoltà dei pronto soccorso – afferma il presidente Simeu – sono diventate una sorta di luogo comune e la cosa mi spaventa, perché così perdono di significato, diventano qualcosa a cui ci si abitua. Quello che sta accadendo nei pronto soccorso è lo specchio fedele del problema generale del Servizio Sanitario Nazionale (Ssn) e anticipa quanto succederà a breve in altri settori. Basta vedere il numero di borse di studio di specializzazione non assegnate in discipline quali la medicina d’urgenza, la chirurgia generale, la medicina interna e l’anatomia patologica, tutte specialità che permettono ad un ospedale di funzionare”. E intanto, su un migliaio di borse a disposizione per l’emergenza-urgenza, lo scorso anno ne è stato assegnato meno di un terzo. “I giovani aderiscono sempre meno a progetti ‘di servizio’ – constata De Iaco – per dirigersi invece verso quelli che lasciano spazio alla libera professione e a una migliore qualità di vita, senza notti e reperibilità. Le scelte dei giovani sono legittime e da loro sto imparando che noi della vecchia generazione abbiamo sbagliato a individuare completamente nel lavoro la ragione principale della nostra identità. I giovani ci stanno insegnando che l’identità personale è qualcosa di profondamente diverso dalla professione. Anche se è evidente che per fare il medico ci deve essere una motivazione di carattere etico, professionale. Ma credo che i giovani abbiano ragione. Professioni come la nostra, impegnative dal punto di vista fisico, cognitivo-decisionale e psicologico-personale, per le quali si paga un prezzo molto alto, devono trovare una valorizzazione differente rispetto all’attuale. E non intendiamo certo solo dal punto di vista ‘economico’, ma soprattutto della qualità di vita, della possibilità di vivere il tempo libero e la famiglia in maniera piena. Molti di noi non hanno più una vita personale dopo Covid-19”.
La ricetta
In questi ultimi anni la crisi del pronto soccorso è stata affrontata con piccoli interventi spot, emergenziali, che hanno cercato di mettere qualche toppa qua e là, come quelli sulle liste d’attesa o il ricorso ai gettonisti. “In realtà – riflette De Iaco – sarebbe necessario mettere in discussione l’intera architettura del Ssn, a cominciare dal territorio, dalla cosiddetta medicina di prossimità. Occorre riportare il medico di famiglia al suo obiettivo fondamentale, che è quello di stare accanto ai pazienti, visitarli e offrire loro risposte. In questo momento invece la medicina generale è oberata dalla burocrazia, che sottrae una quantità enorme di tempo alla professione. Ma le soluzioni che si stanno prospettando sono invece l’apertura di strutture intermedie, per dare risposte alla ‘non urgenza’. Paradossalmente però, aumentando queste strutture (ammesso poi di avere i professionisti per popolarle), moltiplichiamo l’offerta. C’è una legge chiara nella sanità: tutte le volte che si aumenta l’offerta, si aumenta la richiesta e si arriva presto a saturazione. Secondo me invece bisognerebbe riportare la medicina di prossimità alla sua natura. In modo provocatorio, bisognerebbe chiedersi se, invece di mettere risorse in queste strutture intermedie (ambulatori a bassa criticità, centri per l’assistenza all’urgenza, ecc.), non sarebbe meglio assumere un esercito di amministrativi per sgravare i medici dalle pratiche burocratiche, lasciandoli liberi di tornare al loro lavoro”.
Intanto il cittadino che non trova risposte di salute sul territorio, va in pronto soccorso. Ma siamo certi che si possa parlare di accessi impropri? “Questo – spiega De Iaco – è il termine riferito agli accessi che dopo un esame o una valutazione clinica risultano a bassa gravità. Ma non possiamo governare la ‘non urgenza’, legandoci ad una definizione ‘ex post’. Bisognerebbe definire a priori quali siano gli accessi impropri, pur con un margine di rischio; solo allora potremmo dire a queste persone di rivolgersi altrove. Ma questo ci riporta al problema dell’alternativa al pronto soccorso; e dunque, potremo definire ‘improprio’ un accesso solo quando saremo in grado di offrire al paziente un’alternativa valida, che però in questo momento manca. Fino ad allora quell’accesso sarà improprio solo per il Ssn, ma non per il cittadino”.
La programmazione
Anche in questo caso non è facile indicare una soluzione. “Di certo scontiamo una carenza oggettiva di posti letto ospedalieri”, riflette il presidente Simeu. Il loro numero è stato programmato molti anni fa, quando l’ospedale era destinato agli ‘acuti’. Ma nel frattempo è cambiata l’epidemiologia del nostro Paese. “Il Ssn – afferma De Iaco – ha incrementato di 10 anni l’aspettativa media di vita della popolazione italiana. E oggi quei 10 anni in più li stiamo pagando in termini di anzianità, poli-patologia, cronicità e spesso anche di isolamento sociale. Così i posti letto ospedalieri, un tempo per ‘acuti’, oggi vengono utilizzati per tutte le necessità di assistenza ospedaliera e residenziale, che potrebbero essere invece gestite in strutture a più basso livello di assistenza, purtroppo del tutto carenti. E questo non ci permette di liberare posti letto negli ospedali per acuti. Oggi se un paziente anziano ha bisogno di fare delle flebo, le potrà fare solo in ospedale perché Rsa, case di riposo, ospedali di comunità non possono erogare quel tipo di terapia, che di certo non è così intensiva da aver bisogno di un ospedale per acuti”.
La crisi del pronto soccorso è molto diffusa, anche all’estero. Ma intanto in Italia stanno naufragando anche quelli che un tempo erano esempi virtuosi. “Il pronto soccorso di Udine, un faro per tutti noi, una scuola prestigiosa dalla quale sono usciti maestri storici per la nostra specialità, in questo momento è in una crisi tale, che qualcuno ha cominciato a parlare di esternalizzazione totale. Udine sta crollando insomma e si sta pensando di appaltare il pronto soccorso a una sorta di cooperativa, andando ben oltre l’idea dei gettonisti. Ma il lavoro in medicina è un lavoro di squadra e non partecipare agli obiettivi di quella squadra significa perdere di efficacia e di efficienza e snaturare l’obiettivo del reparto. Stiamo passando da una logica di miglioramento e tutela della salute, ad una di erogazione di prestazioni. Ma se il focus del pronto soccorso diventa riempire le caselle dei turni, abbiamo perso la partita. E questo andrà a scapito della salute delle persone”, dice De Iaco.
Abolizione del numero chiuso
“È una iniziativa politica, alla ricerca del consenso e non una posizione razionale. Abbiamo bisogno di medici, ma così rischiamo di creare in futuro la pletora medica attraverso la quale siamo passati qualche decennio fa. Quello che veramente serve è una programmazione del numero, che deve essere coniugata anche ai posti della formazione post-laurea specializzazione”.
La speranza
Tanti, dunque, i problemi strutturali e di sistema. Ma ci sono in ballo anche tanti valori, sia a livello di Ssn, che di pronto soccorso. “Le persone che ancora lavorano in questi contesti difficili – spiega il presidente Simeu – lo fanno sapendo di dover rinunciare ad una migliore qualità di vita. Anche gli specializzandi, seppur in numero molto inferiore a quello che servirebbe, sono giovani professionisti molto preparati, con una grande forma di dedizione alla professione di servizio. La competenza non è fatta solo di skill e conoscenze, ma anche di attitudini, cioè di valori personali. E questi giovani hanno dei valori personali importanti. Dobbiamo saper coltivare questo tesoro, potenziarlo e valorizzarlo; solo così avremo ancora una speranza. È da qui che dobbiamo ripartire. La questione non è solo pagare di più queste persone, ma soprattutto garantire loro una buona qualità di vita e far sì che possano portare avanti un progetto di vita privata. Se saremo in grado di fare questo, avremo ancora una speranza”.
Fabio De Iaco, Presidente della Società italiana di medicina di emergenza urgenza (Simeu) e direttore della Struttura Complessa di Medicina d’Emergenza-Urgenza 1 dell’Ospedale Maria Vittoria Asl Città di Torino.
